Allegato 1

Al Settore Sviluppo e Promozione del Territorio, 
Comunicazione istituzionale, 
Polizia Locale

Comune di Pomarance

OGGETTO: Domanda di partecipazione all’avviso pubblico per la Gestione di attività di somministrazione di alimenti e bevande e predisposizione di un intrattenimento pubblico presso l’ “Arena geotermica” di Larderello in data 23.07.2022 

ISTANZA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE EX D.P.R. N. 445/2000 E SS.MM.II.

1.	 Il sottoscritto (cognome e nome)___________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il ____________________________
e residente a ______________________________________________________________  Prov __________
in via/piazza _____________________________________________________n. ________ CAP __________
nella sua qualità di rappresentante legale dell'impresa denominata ________________________________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________________
Prov.____ CAP _______ via/piazza ___________________________________________________________
n. ___ Tel ___________ Telefax._______________ e-mail _________________________________________
p.e.c. __________________________________  codice fiscale _____________________________________ partita IVA ___________________________

CHIEDE
Di partecipare alla manifestazione di interesse per l'affidamento del servizio in oggetto.

A tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del d.P.R. n. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e affermazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

a.	di possedere i requisiti di ordine generale per la partecipazione alla procedura di affidamento degli appalti pubblici, in correlazione a quanto disposto dall'art. 80 del d.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.;

b.	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. n. 165/2001 e s.m.i. e di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione;

c. 	che l'impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di __________________ al n. ____________________ e di svolgere attività di somministrazione alimenti e bevande di cui alla Autorizzazione/Scia n. _____ del ______________
d.   di essere altresì abilitato all’attività di somministrazione presso il domicilio del consumatore o di impegnarsi a presentare la relativa Scia entro l’inizio dell’evento

Il sottoscritto allega:

1.	Il progetto di gestione complessivo
2.	Presentazione dell’attività di impresa
3.	Curriculum musicisti/Dj
4.	Documento di riconoscimento in corso di validità

………………………………. 	                                                                                              	(luogo e data)								                         
……………………………..

									(firma)

Il/i sottoscritto/i autorizza/no, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all’affidamento del servizio de quo, il trattamento dei dati personali.

………………………………. 	                                                                                              	(luogo e data)								                         
……………………………..

									(firma)