Marca da Bollo 
da 16 euro

Al Settore Sviluppo e Promozione del Territorio, 
Comunicazione istituzionale 

Comune di Pomarance

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE PER L’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI  PER LA GESTIONE IN REGIME DI CONCESSIONE DELL’ATTIVITA’ DI ORGANIZZAZIONE, ALLESTIMENTO E PROMOZIONE DI UN EVENTO DI PUBBLICO SPETTACOLO DA SVOLGERSI IL 1 LUGLIO 

ISTANZA E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE EX D.P.R. N. 445/2000 E SS.MM.II.

1.	 Il sottoscritto (cognome e nome)__________________________________________________
nato a ________________________________________ il ____________________________
e residente a ___________________________________________________  Prov __________
in via/piazza _____________________________________________________n. ________ CAP _____
nella sua qualità di:
 rappresentante legale della società
 titolare dell'impresa
denominata ____________________________________________________________________________________
con sede legale in _____________________________________________________________
Prov.____ CAP _______ via/piazza ______________________________________________
n. ___ Tel ___________ Telefax._______________ e-mail _________________________________________
PEC __________________________________  codice fiscale _____________________________________ partita IVA ___________________________ 
CHIEDE
Di partecipare all’avviso per 
L’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI  PER LA GESTIONE IN REGIME DI CONCESSIONE DELL’ATTIVITA’ DI ORGANIZZAZIONE, ALLESTIMENTO E PROMOZIONE DI UN EVENTO DI PUBBLICO SPETTACOLO DA SVOLGERSI IL 1 LUGLIO 

A tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del d.P.R. n. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e affermazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA
a.	di possedere i requisiti di ordine generale per la partecipazione alla procedura di affidamento degli appalti pubblici, in correlazione a quanto disposto dall'art. 80 del d.lgs. n. 50/2016 e ss.mm.ii.;
b.	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. n. 165/2001 e s.m.i. e di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la pubblica amministrazione;
c.  di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali ed assicurativi
d. 	che la società/impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di __________________ al n. ____________________ e svolge la/le seguente/i attività:
 somministrazione alimenti e bevande ai sensi dell’art. 48 della L.R. 62/2018 
 somministrazione alimenti e bevande presso il domicilio del consumatore ai sensi dell’art. 77 della L.R. 62/2018 
 attività di organizzazione di eventi (codice ateco 74.90.94)

e. Di essere in possesso di autorizzazione/Scia/comunicazione n.__________ del ______________rilasciato/presentato dal/al Comune di ____________________________per l’esercizio della suddetta attività 
f. Di aver preso visione dell’avviso pubblico di cui all’oggetto, di conoscerne esattamente il contenuto e di accettarlo in ogni sua parte

Il sottoscritto allega:
1.	Il progetto di gestione 
2.	Visura camerale
3.	Documento di riconoscimento in corso di validità

………………………………. 	   (luogo e data)								                         
……………………………..
									(firma)
Autorizzo il trattamento dei dati personali presenti nel presente modulo in conformità con l’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e dell’articolo 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679)
………………………………. 	 (luogo e data)								                         
……………………………..
									(firma)